HACIA UN SISTEMA UNIVERSAL DE SALUD EN MÉXICO.
(Héctor Manuel Fernández Tapia.)
El
Sistema Universal de Salud, es un requisito indispensable para lograr el acceso
integral a los servicios de salud, lo que implica que todas las personas puedan gozar de
este derecho sin distinción de raza, sexo, idioma, religión, opiniones
políticas, origen nacional o social, posición económica, nacimiento u otra
condición. Este modelo se fundamenta en los principios democráticos de
solidaridad, igualdad, soberanía y justicia.
Su finalidad es mejorar la salud, el bienestar y la felicidad de la
población.
ANTECEDENTES
El Sistema de Salud en México vigente en nuestros
días, tiene su antecedente en la fundación de la Secretaría de Salubridad y
Asistencia en 1943 hoy llamada Secretaría de Salud, en ese mismo año se crea el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Hospital Infantil de México,
posteriormente se instituyeron el Instituto Nacional de Cardiología en 1944, el
Instituto de Cancerología en 1950 y el Instituto de Seguridad Social y
Servicios de los Trabajadores del Estado ISSSTE en 1960, y el Instituto
Nacional de cardiología en 1964.[1]
Desde finales de la década de los setentas y
principios de los ochentas en nuestro país se han implementado políticas de corte
Neoliberal en todos los ámbitos de la administración pública, incluyendo el
rubro de salud. Este
modelo económico redime los principios
del liberalismo clásico bajo la premisa de autorregulación del mercado, para
lograr este objetivo el estado debe de adjudicar a particulares toda actividad
productiva. En materia de sanidad, este sistema soslaya principios éticos como:
justicia, respeto, solidaridad, o bienestar, y los sustituye por la
“mercantilización de la vida” en donde la salud se concibe como un producto
para la obtención de ganancias por parte
de los grandes capitales.
El neoliberalismo tiene su origen en 1947 con
la creación de la sociedad de Mont Pelerin, en ella participarían economistas e intelectuales como:
Friedrich Hayek, Ludwig von Mises, Maurice Allais, George Stigler, James M.
Buchanan, Walter Lippman, Karl
Popper entre otros, esta cofradía
se proclamaba a favor de la defensa del mercado
en competencia libre, la acumulación de riqueza y la defensa de la propiedad privada.[2]
Estas ideas serían adoptadas en la década de los setentas por un grupo de
economistas de la universidad de chicago, conocidos como “Chicago Boys.” Instruidos bajo la dirección de Milton
Friedman, influirían de manera definitiva en el régimen militar de Augusto Pinochet
surgido del golpe de estado de 1973 en Chile, país en que por vez primera se
adoptarían los principios neoliberales.[3]
En Inglaterra el neoliberalismo vería luz con
Margaret Thatcher, quien fungiría como primera ministra
En América Latina el Neoliberalismo tuvo su
origen en la “crisis de la deuda.” Entre 1960 y 1970, muchos países
latinoamericanos adquirieron deudas con acreedores internacionales con la
finalidad de financiar el desarrollo industrial mediante la construcción de
infraestructura, sin embargo, con la recesión económica mundial de 1970 y el
alza de los precios internacionales del petróleo en 1973 se agudizó la crisis
de liquidez en estos países, así mismo las alzas en las tasas de interés en
Europa y Estados unidos en 1979 y la posterior contracción económica que
devaluó a las materias primas, hicieron a la deuda impagable. México fue el
primer país que se declararía en imposibilidad para liquidar a sus acreedores
en 1982, a raíz de esta actitud, los bancos cancelaron nuevos préstamos, no
obstante, como cuantiosos empréstitos eran a corto plazo, muchos países
latinoamericanos se enfrentaron con deudas de miles de millones de dólares las
cuales tenían que pagar de manera inmediata. A raíz de lo anterior el Fondo
Monetario Internacional (FMI) intervino otorgando nuevos préstamos, bajo la
condición de adopción por parte de estas naciones de políticas económicas
neoliberales y el abandono de los sistemas de “sustitución de importaciones.[5]”
Por su antagonismo con la
naturaleza desconcentrada de la competencia de mercado, economistas
neoliberales han criticado
la planificación centralizada en los países socialistas y de las
socialdemocracias. Frederich Hayek consideraba que la centralización
administrativa, era políticamente peligrosa como económicamente ineficiente,
así mismo Milton Friedman afirmaba que la intervención estatal iba en
detrimento del mercado y de la libertad del ser humano.[6]
En México los primeros intentos
de descentralización de la seguridad social se dieron durante el gobierno de
Luis Echeverría Álvarez (1970-1976) y José López Portillo (1976-1982), en este
periodo se crearon los centros médicos de Monterrey, Guadalajara, Veracruz y
Puebla, además se suscribieron los Convenios Únicos de Coordinación mediante
los cuales se descentralizaron algunas atribuciones administrativas del
gobierno federal hacia los estados.[7]
Durante el sexenio de Miguel
de la Madrid Hurtado (1982-1988) se dio inicio de manera formal a la descentralización
de los servicios de salud con la reforma al Artículo 4 de la Constitución
Política de los Estados Unidos Mexicanos, para incluirle el siguiente párrafo:
“Toda persona tiene derecho a
la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el
acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación
y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que
dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución.”
Además, se publicó la Ley
General de Salud, en la cual se distribuyeron las competencias sanitarias entre
la federación y se establecieron las facultades rectoras de la Secretaría de
Salud (SSA). Para 1987, la descentralización solo se había podido
llevar a cabo en 14 estados
de la República: Aguascalientes, Baja California Sur, Colima, Guanajuato, Guerrero, Jalisco,
Morelos, Estado de México, Nuevo León, Querétaro, Quintana
Roo, Sonora, Tabasco
y Tlaxcala.[8]
Con Carlos Salinas de Gortari (1989-1994) se
estableció en el Plan Nacional de Desarrollo y el Programa Nacional de Salud,
la continuidad de la descentralización administrativa de los servicios de salud
la cual estaba destinada a evitar duplicidad de funciones e incrementar la
participación de estados y municipios.
A la par de la desregulación
económica, la privatización de empresas paraestatales y la apertura de mercados
con el Establecimiento del Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLC),
el sexenio de Carlos Salinas se caracterizó por la sustitución del sistema de
pensiones basado en la solidaridad social, por un modelo de capitalización
individualizado.
Desde la década de los cuarenta
del siglo pasado, en México las pensiones se otorgaban mediante el “Sistema De
Reparto”, en el cual las aportaciones de los trabajadores en activo financiaban
el pago de toda la población. La transición demográfica, los desequilibrios
económicos causados por la insuficiencia de recursos y la ideología neoliberal
que perneo al gobierno de Salinas, fueron los detonantes para que en 1992 el
congreso aprobara una serie de modificaciones a las leyes del Seguro Social y
del INFONAVIT, mediante las cuales se crearía el Sistema de Ahorro para el
Retiro (SAR). En este tenor, los trabajadores
afiliados al IMSS e ISSSTE, estarían obligados a establecer cuentas
individuales integradas por dos sub cuentas: Una para el retiro y otra para
vivienda, en estas el empleador aportaría 2 por ciento del salario base a la
subcuenta de retiro y 5 por ciento a la de vivienda. Estos fondos serian administrados por el
Gobierno Federal y representarían una
importante fuente de recursos para el
recién privatizado Sistema Bancario Mexicano. [9]
Durante el sexenio de Ernesto Zedillo Ponce
de León (1994-2000) se dio continuidad a la descentralización de los servicios de
salud, en este periodo, todos los estados se integraron al Acuerdo
Nacional para la Descentralización de los Servicios de Salud, mediante el cual promoverían la creación de
organismos públicos descentralizados de salud, así mismo se establecería
en la Ley de Coordinación Fiscal el “Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA)” con
el objetivo de trasferir recursos a las entidades federativas. Además
se estableció el Paquete Básico de Servicios de Salud (PBSS) y el Programa de
Ampliación de Cobertura (PAC), ambos financiados parcialmente por el propio
Banco Mundial[10].
En 1995 se da inicio a la desnacionalización
de las pensiones. Con la reforma a la ley del IMSS, y en 2007 la del ISSSTE, se
abrió la posibilidad de que empresas privadas manejaran los fondos para el
retiro a través de las AFORES, las cuales son entidades financieras que
administran el dinero de los trabajadores mediante Sociedades de Inversión Especializadas en
Fondos para el Retiro (SIEFORES), estas deben contar con autorización de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público
(SHCP) y de la Comisión Nacional del Sistema de Ahorro para el Retiro (CONSAR).
Las AFORES se dividen en cuatro sub cuentas: A) Retiro Cesantía y Vejez B) Aportaciones voluntarias
C) Vivienda D) Aportaciones complementarias o adicionales, las cuales se sostienen
mediante aportaciones del gobierno, el empleador y el propio trabajador. Este
sistema de capitalización individualizado, dificulta la posibilidad de alcanzar
la universalización del derecho a la protección social al excluir a los
trabajadores de la economía informal, además obliga a los empleados a ocuparse
más tiempo ya que el monto de las pensiones depende de los años laborados y de
la marcha de las variables económicas.[11]
Durante el sexenio de Vicente Fox
Quesada (2000-2006) el Plan Nacional de
Desarrollo estableció la culminación de la descentralización, así como la
municipalización de los servicios de salud[12], sin
embargo la principal política pública en la materia fue la puesta en marcha del
Sistema de Protección a la Salud también llamado “Seguro Popular” mediante una
reforma a la Ley General de Salud del 2003. Este mecanismo es público
y voluntario, se financia con aportaciones gubernamentales federales y
estatales, y por las personas afiliadas dependiendo de su nivel socioeconómico. El Seguro Popular es un
mecanismo que provee de servicios de salud a la población que no se encuentra
protegida por otro sistema de seguridad social (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA,
SEMAR), es decir, todas aquellas personas que no cuentan con “empleo formal,”[13] conjuntamente,
el Catálogo Universal de Servicios de Salud cubre un número limitado de
servicios y enfermedades en comparación con el IMSS o el ISSSTE. El Seguro Popular
opera bajo la lógica de los seguros privados en donde el beneficiario
tiene derecho a recibir un servicio del asegurador a través de un contrato de “afiliación”, siempre y
cuando cumpla con sus cuotas de recuperación.
En la actualidad en las
leyes del IMSS e ISSSTE se establece la posibilidad de que estas instituciones
puedan “subrogar” servicios que legalmente están obligados a prestar, esta
modalidad de servicios abarca indistintamente a la SEDENA, SEMAR y PEMEX. La
subrogación se define como la contratación de un servicio médico, ya sea con
una institución pública o privada mediante el cual se delega una competencia hacia
otros. En la práctica el Sistema de Salud Pública del país destina millonarios
recursos a particulares mediante estos contratos. Entre los servicios
subrogados se incluyen: Guarderías, Intendencia,
Ambulancias, Laboratorio, Endoscopía, Rayos X, ultrasonido y resonancia
magnética, Cateterismo cardiaco entre otros. [14]
La Ley de Asociaciones Público-Privadas, vigente en
México a partir de enero de 2012, las define como “esquemas de inversión de
largo plazo, que tienen por objeto la prestación de servicios al sector público
con base en el desarrollo de infraestructura que construye y opera el sector
privado.” Estos contratos han permitido
a empresas privadas, el control y seguimiento de
contratos de concesión sobre todo de hospitales de alta especialidad como: El
bajío en Guanajuato, así como los de Zumpango, Ixtapaluca, Toluca, Tlalnepantla
en el Estado de México y el de Ciudad Victoria en Tamaulipas. Así como la
construcción de infraestructura hospitalaria y servicios para el IMSS, ISSSTE y
Seguro Popular en diversas entidades del país.[15]
SITUACIÓN ACTUAL
La
inversión pública en el Sistema de Salud mexicano ha aumentado de manera
significativa en los últimos años, en 2003 nuestro país destinaba el 2.4% del
PIB en salud, en 2015 se destinó el 5.7% del Producto Interno Bruto en este rubro, sin
embargo aún nos encontramos muy por debajo del promedio de 8.8% de los países
miembros de la Organización de Comercio y Desarrollo Económico (OCDE). [16] Es importante mencionar
que con la creación del Seguro Popular, se ha avanzado en cuanto a la
cobertura, según datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI),
hasta el 2015 la población derechohabiente haciende a 82.2%. [17]Sin embargo nuestro país
aún enfrenta retos importantes.
Si
bien en los últimos años se ha registrado un aumento en cuanto al presupuesto
destinado a salud, casi un 10% se destina a gastos administrativos, lo que
representa el nivel más alto de los países de la OCDE. [18]
Por
otra parte, el gasto de los hogares en bienes y servicios de salud, principalmente
en medicamentos y consultas indica fallos en la cobertura efectiva del Sistema
de Salud Pública. De acuerdo al INEGI, cada año los hogares mexicanos gastan un
promedio de 403 mil millones de pesos en medicamentos y atención médica.[19]
En
nuestro país, la esperanza de vida es de 75 años, muy por debajo de los países
de la OCDE, en donde el promedio es de 80.6 años. [20] Una de las causas es la
falta de políticas efectivas de prevención de los principales padecimientos. Según datos de la OCDE, en su informe
“panorama para la salud 2017”, México tiene el nivel más alto de obesidad de
los países miembros con el 72.5% de la población, de estos 33.3% padecen de
obesidad y 39.2% de sobrepeso, en los últimos 10 años la población de personas
obesas ha aumentado un 3.3%[21].
Lo anterior se refleja en los índices de mortandad, cuatro de las cinco
principales causas de muerte están relacionadas con la obesidad, en el 2015
enfermedades del corazón e isquémicas del corazón, ocuparon el primer lugar con
113 mil 240 casos y 77 mil 284
fallecimientos, la diabetes mellitus se posicionó como la segunda causa de
muerte entre los mexicanos con 87 mil 245 decesos; les sigue en el tercer
lugar, los tumores malignos con 73 mil 426
y las enfermedades del hígado con
34 mil 156 muertes.[22]
En
la actualidad, se cuenta con 2.2 médicos por cada mil habitantes, cifra
inferior al 3.2 de la OCDE, asimismo tenemos en promedio 2.6 Enfermeras por
cada mil habitantes, muy por debajo del 8.8 de la OCDE, el número de camas de
hospital es de 1.6 por cada mil habitantes, el promedio de la OCDE es de 4.8.[23] En el tema de medicamentos
el 28.3 por ciento del gasto privado en salud de las familias se destina a compra
de fármacos en contraste con el 17 por ciento de los países de la OCDE.[24]
La
descentralización, ha favorecido la fragmentación y desarticulación, más no hay
indicadores que sustenten que en este proceso se tengan mejoras en cuanto al acceso,
la calidad y la igualdad de los servicios. En México, los organismos estatales de
salud son altamente dependientes de los recursos que destina el gobierno
central, como consecuencia, estados y municipios en su mayoría carecen o tiene
muy baja capacidad de autogestión de sus servicios médicos, en muchos de ellos
los servicios privados tampoco son suficientes para cubrir la demanda. Según
datos del “Informe de Pobreza en México 2014” de CONEVAL, en la actualidad hay
entidades que registran un alto porcentaje de desigualdad en cuanto al acceso a
los servicios de salud, como Michoacán
en donde el 26.2% de la población no tiene acceso a la sanidad, le sigue Veracruz
con el 21.7%, Puebla con el 21.2% y Chiapas con el 20.7%, en contraste hay entidades
en donde los porcentajes de población que padece esta insuficiencia es muy baja,
como; San Luis Potosí con el 10.7%, Campeche y Aguascalientes con el 12.5%,
Colima con el 2.7% y Nuevo León con el 13.7%.[25]
A pesar de que la Secretaría de Salud, tiene
la rectoría de las políticas públicas en la materia, los servicios de salud se
encuentran divididos en subsistemas, en donde persisten diferencias en cuanto a
derechos, financiamiento, servicios y enfermedades que cubren. La afiliación a estos sistemas depende de la condición
laboral, en México muchas personas que pierden su empleo o que cambian de
empleo, pueden estar afiliadas a varias instituciones sin saberlo, lo que
genera duplicidad en cuanto a las cifras de inscritos.[26]
La
situación financiera del IMSS e ISSSTE es alarmante, la baja recaudación de
cuotas obrero patronales, el envejecimiento de la población, aunado a que aún
tienen que pagar pensiones con el régimen anterior a 1997, han
provocado que, en 2017 de acuerdo con datos de la SHCP, el IMSS, erogara
345,567 millones de pesos para el pago de pensiones lo que representa un monto
mayor a los ingresos propios generados en el mismo periodo, en el caso del
ISSSTE los pagos de pensiones fueron 2.4 veces mayores a los ingresos que generó,
para poder cumplir con sus obligaciones estos organismos dependen del subsidio
que les otorga el gobierno federal, sin los cuales estas dos instituciones
colapsarían. [27]SISTEMA UNIVERSAL DE SALUD
En
México se requiere que el Estado reconozca a la salud universal como un
derecho, si bien el artículo cuarto de la Constitución Política de los Estados
Unidos Mexicanos establece que: “Toda persona tiene acceso a la salud a través
de las modalidades que establece la ley”, es necesaria una definición que
asegure a los individuos el acceso a la salud sin distinción de raza, religión,
ideología política, discapacidad, orientación sexual, identidad de género,
estatus migratorio o condición económica o social, para ello se requiere de un
sistema sólido y eficiente que centre su atención en las personas por el hecho
de serlas, y no en su condición laboral o legal. La salud universal debe ser un
factor que permita a las personas acceder a los servicios de salud sin importar
si cuenta o no con recursos financieros para pagarlos, lo que permitirá a los individuos
desarrollarse en un ambiente saludable, que contribuya al bienestar de comunidades y familias, lo que tendrá efectos
directos sobre la productividad y felicidad de las personas.
Para
que esto sea posible, se requiere una restructuración organizacional que transite
de un sistema de salud fraccionado en varios subsistemas a uno sólido,
unificado y eficiente en el que todos
los individuos puedan tener acceso de manera gratuita, lo que va más allá de simples acuerdos
interinstitucionales. Este sistema, debe
concebirse como un órgano de la administración pública centralizada, lo que facilitará
que las problemáticas se atiendan con una visión global, otorgando cierto grado
de autonomía a los niveles jerárquicos
inferiores, que les permita actuar sin caer en la burocratización de las
decisiones. Así mismo se debe considerar a los impuestos como la fuente
principal de financiamiento, lo que implica un aumento en los recursos financieros
que destina el Gobierno Federal al mantenimiento de la salud para estar en
concordancia con los estándares internacionales, todo ello a través de una recaudación
más eficaz y un combate efectivo a la corrupción. Es necesario por otra parte optimizar
los recursos, mismos que deberán estar sujetos a la trasparencia, rendición de
cuentas y asignarse de acuerdo con la necesidad, la capacidad y el
desempeño.
Además
es importante poner énfasis en la calidad, lo que requiere un enfoque centrado
en la mejora continua para estar en concordancia con las mejores prácticas a
nivel mundial, y sobre todo, establecer en el entramado institucional un sistema independiente del
poder central, que permita conducir, monitorear y evaluar la calidad de los
servicios de salud en nuestro país.
Este
nuevo modelo deberá centrar sus esfuerzos en la prevención y promoción, así
como en la atención primaria. La prevención de la enfermedad, es una de las
cinco funciones básicas de la Salud Pública, las cuales en conjunto constituyen
las etapas del proceso de atención integral de la salud (promoción, protección,
restauración, prevención y rehabilitación). De acuerdo con la Organización
Mundial de la Salud, son medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales
como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y
atenuar sus consecuencias una vez establecida”.[28]
La prevención de la salud debe jugar un papel central, la importancia para el
Estado es que se puede evitar que la población se enferme lo que implica un
menor costo en comparación con la atención recuperativa. Por otra parte la
promoción es una tarea que implica formar y educar a la ciudadanía y así,
generar actitudes y aptitudes que les permitan reconocer situaciones de riesgo.
La
prevención y promoción serán fundamentales para atender los principales
problemas de salud en nuestro país, dando prioridad a aquellos que resultan
graves o urgentes como en el caso de la obesidad que en la actualidad afecta a
71% de la población adulta y a un tercio de la población infantil.
En
la actualidad, el primer nivel de atención médica lo constituyen las clínicas
familiares del ISSSTE, las unidades de Medicina familiar del IMSS y lo centros
de salud (SESA), de las 19,377 unidades de atención primaria, 12,828 casi dos
terceras partes corresponden a servicios prestados por los sistemas estatales
de salud, de estos últimos el 65% se encuentran en zonas rurales, 13% en zonas
urbanas y otro porcentaje lo constituyen las unidades móviles de consulta
externa.[29]
En
estos centros se implementan políticas preventivas y de promoción a la salud, y
se atienden padecimientos que afectan a grandes grupos de población y remiten a
quien requiera al nivel hospitalario de segundo o tercer nivel, además mantienen un rol
sociocultural importante, pues al formar parte fundamental de la vida comunitaria,
las personas que laboran en ellos y los pobladores adquieren un compromiso recíproco
con la colectividad.
Uno de los grandes problemas del sector salud
es el desabasto de medicamentos, lo que obliga a las familias mexicanas a desembolsar una tercera
parte del gasto privado en salud en la compra de fármacos. El problema del desabasto
está relacionado con vicios en la cadena
de distribución, aún con las penalizaciones a algunos proveedores les resulta
más redituable vender el medicamento a otros clientes a un precio mayor, el
incumplimiento voluntario es uno de los factores que acentúan este problema.
Otras variables son: el retraso en la entrega de
recursos federales, la multiplicidad en
los modelos de abastecimiento, la corrupción y la falta de una política de
Estado en materia de provisión de medicamentos.
Por
ello es necesario establecer en el Sistema Universal de Salud, la rectoría del
Estado en materia de abastecimiento, que permitirá en un primer momento el mantenimiento
de los precios bajos de los medicamentos de patente en beneficio de los
sectores con menores ingresos, así como la optimización del gasto y la homogenización
de los sistemas de abasto. Además, a largo plazo es indispensable promover la
formación de una industria farmacéutica nacional, que asegure el abastecimiento
efectivo del sistema de salud de acuerdo a la necesidad y no del lucro de
proveedores privados.
[1] SESA. (2002). "El sistema de salud mexicano, una historia de
casi 60 años". 2018, de Secretaría de Salud Sitio web: http://www.salud.gob.mx/apps/htdocs/gaceta/gaceta_010702/hoja7.html
[2] HARVEY D. (2007). "Breve Historia del Neoliberalismo.".
Madrid: Akal. Pág. 25-35
[3] Ibídem, pág. 13-16
[4] Ibídem, pág. 16-35
[5] CHÁVEZ, PAULINA I. (1996). "Las Cartas de Intención y las
Políticas de Estabilización y Ajuste Estructural de México: 1982-1994.".
México: B.U.A.P. págs. 34-76
[6] ORLANSKY D. (1998). "Políticas de Descentralización Y
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Universidad de Buenos Aires. Págs. 22-23.
[7] LÓPEZ GARCÍA G. (2012). “La Descentralización de los Servicios de
Salud. México”: U.N.A.M. Pág. 185
[8] Ibídem. Pág. 188
[9] DELGADO CANTÚ G. (2008). Sistema de Ahorro para el Retiro (SAR).
En "Historia de México Legado histórico y pasado reciente."(513).
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[10] Leal F. (2010). "El Programa Nacional de Salud 2001-2006.
Imponiendo una Agenda.". El cotidiano, VII, 100-110.
[11] MORENO SALAZAR. P. (2007). "Reforma a la Ley de Seguro
Social de 1995, antecedentes y visión general". México: U.N.A.M.
[12] LÓPEZ GARCÍA G. (2012). “La Descentralización de los Servicios de
Salud. México”: U.N.A.M. Pág. 192
[13] Zonszein Strauss S. (2007). "Seguro Popular, ¿incentivo a la
informalidad?” México: SHCP.
[14] PEREZ ANA L. (2009). "Mediante subrogaciones se privatiza la
salud pública". 2018, de CONTRALINEA Sitio web: http://www.contralinea.com.mx/archivo-revista/2009/05/31/mediante-subrogaciones-se-privatiza-la-salud-publica/
[15] ASTORGA I. (2016). 10 años de
Asociaciones Público-Privadas (APP) en salud en América Latina ¿Qué hemos
aprendido? Estados Unidos: Banco Interamericano de Desarrollo.
[16] OCDE. (2016). "Estadísticas de la OCDE sobre la salud 2014
México". 2018, de OCDE Sitio web: http://www.oecd.org/els/health-systems/Briefing-Note-MEXICO-2014-in-Spanish.pdf
[17] INEGI. (2015). "Población total según condición de derechohabiencia".
2018, de INEGI Sitio web: http://www.beta.inegi.org.mx/temas/derechohabiencia/
[18] OECD (2016) “Reviews of Health Care Systems: Mexico 2016” OCDE
Sitio web: http://dx.doi.org/10.1787/9789264230491-en.
[19] DIAZ MALDONADO I. (2016). ¿Cuánto gastan los mexicanos en salud?
2018, de SALUDIARIO PARA MEDICOS Sitio web: http://saludiario.com/cuanto-gastan-los-mexicanos-en-salud/
[20] OCDE. (2017). "Health at a Glance
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[21] IMCO STAFF. (2017). “Panorama de la Salud 2017 vía OCDE”. 2018,
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[22] GOBIERNO DEL ESTADO DE MÉXICO. (2015). “Mortalidad, evolución,
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[23] OCDE. (2017). "Health at a Glance
2017: OECD Indicators". 2018, de OCDE Sitio web: https://www.oecd.org/mexico/Health-at-a-Glance-2017-Key-Findings-MEXICO-in-Spanish.pdf.
[24] DÍAZ A. (2012). México, segundo país de la OCDE con el mayor
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[25] CONEVAL. (2014). "INFORME de POBREZA en MÉXICO 2014".
2018, de CONEVAL Sitio web: https://www.coneval.org.mx/InformesPublicaciones/Documents/Informe-pobreza-Mexico-2014.pdf
[26] OECD (2016) “Reviews of Health Care Systems: Mexico 2016” OCDE
Sitio web: http://dx.doi.org/10.1787/9789264230491-en.
[27] ALBARRAN E. (2018). "Pago de
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[28] SANABRIA F., PABLO A. (2011). “Reflexiones alrededor del concepto
de promoción de la salud y prevención de la enfermedad”. REVISTA MED, 2018,
Sitio web: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562011000100013&lng=en&tlng=es.
[29] GARRIDO LATORRE F. (2008). “Unidades de primer nivel de atención
en los Servicios Estatales de Salud". México: SESA. Págs. 9-17
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